SILACI

KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KANTOR WILAYAH JAWA BARAT
LAPAS KELAS IIB CIAMIS

No Identitas

Nomor identitas tidak boleh kosong.

Nama

Nama tidak boleh kosong.

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Jenis Kelamin tidak boleh kosong.

Alamat

Alamat tidak boleh kosong.

No Handphone

No handphone tidak boleh kosong.

E-Mail

Alamat email tidak boleh kosong.

Foto Identitas Format file: JPG atau PNG. Maksimal ukuran file 2MB.

Foto Identitas tidak boleh kosong.

Isi Laporan

Isi Laporan tidak boleh kosong.

Tanggal Kejadian

Tanggal Kejadian tidak boleh kosong.

Upload Bukti (Jika Ada) Format file: JPG atau PNG. Maksimal ukuran file 2MB.